急性锂中毒致急性呼吸窘迫综合征的罕见病例
摘要：碳酸锂是一个用途广泛的抗躁狂药物，用于治疗双相情感障碍、分裂情感障碍和抑郁症。尽管锂具有临床疗效，但由于其治疗药物安全范围狭窄，因而使用时必须谨慎。锂中毒导致多系统受损，其临床表现直接与血清锂浓度有关。我们报道锂制剂治疗导致的一个罕见而致命的副作用的病例：在使用锂制剂治疗一个46岁的女性双相情感障碍疾病时出现了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。患者表现为全身乏力，血流动力学不稳定，血液中锂含量为3.3 mmol/ L，需要紧急血液透析。随后，患者出现缺氧性呼吸衰竭，需要插管机械通气。胸部X线显示双侧肺水肿，CT扫描显示广泛肺泡实变和V/Q扫描结果均不支持肺栓塞。经过3次透析和支持治疗，5d后该患者成功拔管。据我们所知，到目前为止已经有4例锂中毒引发的ARDS的病例报道。这些病例中，所有患者均表现为精神状态的改变，血清锂含量在3.8～4.9mmol/L之间，同时也都排除了心源性以及其他原因引起ARDS的可能。这些患者接受了生理盐水快速扩容（50％的患者）或血液透析（50％的患者）治疗，表明血液透析可以作为治疗与锂中毒相关的ARDS时的一种手段，但不是必需的。总之，我们认为锂可能引发ARDS，并建议将ARDS作为严重锂中毒的一种临床表现的一部分。
介绍：
碳酸锂是一个广泛用于治疗躁狂症的药物，如：双相情感障碍、抑郁、行为障碍、丛集性头痛和酒精中毒等。虽然锂作用的确切机理尚未明确，但试验表明，锂离子（Li－）可以通过3’,5’-ADP，5羟色胺，和糖皮质激素的途径模仿其他单价阳离子如钠离子（Na+）的作用来改变多种细胞的离子转运，同时调节细胞信号传导。尽管锂具有临床疗效，但处方药时必须谨慎，因为其治疗药物安全范围狭小，并且频繁出现了中毒病例。锂使用困难部分原因是其最常见的副作用肾性尿崩症。由于锂分布在全身，很少与血清蛋白结合，自由地通过肾小球滤过并且和钠一起被近端小管重吸收。因而，减少肾小球的滤过或提高钠和锂的重吸收的因素均可增加血清锂含量。即便是正常治疗的剂量，锂也可以引起血管加压素抵抗，导致尿液浓缩障碍，血容量不足，进而增加重吸收和中毒的危险。推荐在成年维持治疗中血清锂含量在0.6～1.2mmol / L之间，血清锂含量在1.5 mmol/ L时或者甚至在治疗剂量范围内时，那些易感个体（如肾功能不全、血容量不足、使用利尿剂/血管紧张素转换酶抑制剂、糖尿病等）也可能出现轻度中毒。锂中毒可导致多系统毒性，临床表现直接与血清锂浓度相关。在轻微中毒时（1.5～2 mmol / L），一般以胃肠道和神经肌肉的症状为主，出现恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，肌无力，震颤，和共济失调。中度中毒时（2～2.5 mmol / L）可出现中枢神经系统和心脏受损，包括意识错乱，共济失调，眼球震颤和心电图变化（QT间期延长，T波低平或倒置）。在严重中毒时（＞2.5 mmol / L），可以出现严重中枢神经系统损伤，表现为精神状态改变、癫痫、晕厥、上运动神经元病变、昏迷等症状，可以出现随肾功能不全甚至死亡。早期发现锂中毒的表现以便及时治疗是很重要的。在这个病例报告中，我们讨论锂中毒另一个致命的临床表现：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
案例 :
一个46岁的女性患有双相情感障碍接受了锂治疗后出现呼吸困难2周；全身乏力、腹泻3周。
送达急诊科时，血压90/55mmHg，心率60次/分。初步化验结果显示：Na+:130 mmol / L，K+:4.7 mmol / L，Cl－:109 mmol / L，HCO3—:14 mmol / L，BUN:82mg/dl， Cr 4.16mg/dl。Li－:3.3 mmol / L（治疗范围：0.8～1.5 mmol / L）。
患者在急诊科立即进行血液透析，透析后锂水平降到1.0 mmol / L。开始使用多巴胺治疗低血压, 当血液透析后血压稳定在128/33mmHg时开始下撤升压药，患者转入ICU进行密切监测。接下来的12h内，锂水平又回升至2.2 mmol / L，再次进行了血液透析治疗。
经过2次血液透析后的住院第3d的清晨，患者出现了低氧性呼吸衰竭，在高流量吸氧的情况下氧饱和度为84％，血气分析显示： pH7.2，PCO293.6mmHg，100%面罩吸氧时PO2。实施气管插管治疗。胸部X光检查（图1）示双肺毛玻璃样混浊，轻度弥漫性间质性改变。胸部CT显示双肺渗出和肺泡实变。通气/灌流扫描不支持肺栓塞。 铊和镓扫描呈阴性无任何病灶。心脏超声心动图显示右心室收缩压65-70mmHg，肺动脉扩张; 左心室射血分数为55％，肺动脉压62mmHg，而右动脉压力为100mmHg。按ARDSnet治疗方案要求继续进行低潮气量通气。5d后患者成功拔管，但患者表现出不说话且反应迟钝，开始使用抗精神病药物治疗，逐渐改善她的精神状态。复查胸部 X线片显示双肺渗出减少。10d后出院回家，到目前为止患者没有再出现锂中毒的症状。
讨论：
ARDS临床上定义为急性进行性呼吸困难，低氧血症，弥漫性肺浸润和损伤，并导致呼吸衰竭的一种综合征。尤其是ARDS的初始渗出阶段是以WBC介导的过度??炎症引起肺血管内皮细胞或肺泡上皮细胞损伤为特征. 已经证实在动物模型中锂可引起肺实质炎症，部分可能是由于它具有通过3’,5’-ADP信号转导通路来增强WBC脱颗粒的能力。锂还可能抑制呼吸中枢，进而使患者增加对ARDS的易感性。
由于ARDS的早期症状缺乏特异性，所以排除其他可能引起呼吸困难的病因就显得非常重要，尤其是需要排除心源性肺水肿、神经源性肺水肿、肺栓塞、弥漫性肺炎、毒素损伤以及透析引起的缺氧等。患者超声心动图显示左心室功能正常排除了心源性病因，在V/Q扫描没有显示肺栓塞。患者没有头部外伤或癫痫发作史，未受到辐射，无发热和感染迹象，也不支持神经源性肺水肿、毒素损伤和肺炎。低氧血症是血液透析过程中常见的现象，与透析膜对血清蛋白吸附继而引发补体级联反应和白细胞活化有关，虽然目前的透析膜已经改善了其生物相容性以减少了血液透析相关的炎症反应，但我们还是不能完全排除它对患者发生ARDS所起的作用。
据我们所知，已有4例锂中毒引发ARDS的病例的报道，血清锂含量均在3.8～4.9 mmol / L之间，所有患者都有精神状态的改变，并且排除了其他可能引发ARDS的原因和心源性病因 ，这些患者采用生理盐水快速扩容（50％）或血液透析（50％）治疗，也表明血液透析在治疗锂相关的ARDS时可以使用，但并不一定是必需手段。综上所述，我们认为上面这个病例中，锂是引发ARDS可能的原因，并且认为可以将ARDS纳入严重的锂中毒（＞2.5 mmol / L）的临床表现之一。
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