医保政策问答
一、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构哪些行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款？答：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条指出，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
(三)虚构医药服务项目；
(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了该条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
二、老朱把自己的社保卡借给了自己同事老谢，老谢拿老朱的社保卡去医院看病，这样可以吗？
答：不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门处理。
三、退休的老陈在市场买菜时与卖菜青年小李发生口角，最终两人扭打在一起，导致老陈右手脱臼，小李头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老陈参加的是职工医疗保险,目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜青年小李参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？
答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。老陈和小李虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。
四、李阿姨走在路上被撞倒了，对方表示要带李阿姨去就医检查，李阿姨说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。李阿姨这种做法对吗？
答：李阿姨的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，李阿姨这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。
此外，如果李阿姨自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。
五、参保人员到外地(宁波市外)就医，需要办理什么手续，报销待遇会下降吗？
(一)浙江省内临时就医：参保人员在浙江省内其它城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点。
省内异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。
(二)因病需转浙江省外就医：由就医的宁波市医保指定二级及以上医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机浙里办APP办理转外地就医手续。不需重新开转外就医备案表。
转浙江省外普通门诊(住院)发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例。
一是跨省异地转诊人员按规定办理转外就医备案，或出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；
二是跨省其他临时外出就医人员或未在出院结算前办理备案登记手续的人员，基金支付下浮20个百分点。
跨省异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。
六、历年账户家庭共济政策是怎么样的?
参加我市职工基本医疗保险且历年账户有结余的参保人员，可将历年账户结余资金用于支付近亲属(父母、配偶、子女)在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费个人负担部分，实现家庭成员之间的共济互助。参保人员可直接与近亲属联网授权绑定，个人账户历年结余资金可按“一对一”的原则授权一位或多位近亲属使用，被授权人(近亲属)仅能被1名授权人绑定。
七、生育津贴申领条件是什么，是怎么计发的？
2022年7月1日以后生育的参保人员，需满足以下条件，可以按规定产后申领生育津贴。条件一：生育时在本市职工医保待遇正常，条件二：已在本市连续缴纳职工医保(含生育保险)费满6个月的条件。如不满足条件二的，可通过继续连续缴纳职工医保(含生育保险)费满6个月后追溯支付。
生育津贴根据国家、省规定的生育产假、计划生育手术休假的天数，按照职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发(所在用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，采用当年度职工月平均缴费工资)。
八、非本县户籍灵活就业人员可以在我县参加基本医疗保险吗？
在国家规定的劳动年龄段内，非本县户籍，持本县有效居住证满一年非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，未在宁波市以外参加基本医疗保险的，可以选择在居住地参加我县职工基本医疗保险。在本县居住的非本县户籍人员，可持本县有效居住证参加我县居民保险，等居住满一年，再自行选择参加城乡医保或城镇职工医保。
九、享受退休人员医保待遇时对缴费年限如何规定？
2021年7月1日起，根据《浙江省医疗保障条例》宁海县职工基本医疗保险享受退休人员医保待遇最低累计缴费年限调整为20年。
参保人员在退休后要求享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计视同缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。计算实际缴费年限时，原大病医疗保险及住院基本医疗保险的实际缴费年限按2:1的比例,原过渡期外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按2：1的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按4：1的比例折算为基本医疗保险的实际缴费年限,折算后已缴月份数不足1个月部分，按1个月计算。
宁海县范围内参保人员按规定办理退休后，其基本医疗保险累计缴费年限应满20年且实际缴费年限应满5年。医保缴费年限不满20年的，应补足20年；补足20年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满20年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。参保人员办理养老保险退休手续时，因医保缴费年限不足选择一次性补缴，按6.3%的比例补缴医疗保险费，补缴基数为核定退休年月的上年度省社平工资90%。
一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以以上年度省社平工资100%为基数，按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限，延缴期间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理一次性补缴手续时上年度省社平工资90%为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为职工基本医疗保险待遇。根据核定退休年月对应的补缴基数和比例，按当时的补缴标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴到账的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，医保补缴金额不注入个账。
十、什么是长期护理保险？
答：长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金和服务保障的社会保险制度。
十一、长期护理保险的参保对象是哪些人？
答：长期护理保险的参保对象是宁波市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员。上述两类参保人员在参加我市基本医疗保险时，同时参加长期护理保险。
十二、长期护理保险的待遇享受人员是哪些？
答：经医疗机构或康复机构规范诊疗后失能状态持续6个月以上或因年老失能，申请、评估及接受护理服务时，居住地在宁海县行政区域内。并与长护保险定点护理服务机构签订护理服务协议，接受其提供的护理服务。通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。
十三、长期护理保险怎样缴费？
答：长期护理保险实行按年缴费，2023年缴费标准为每人每年90元，其中个人缴费部分采用划转的办法(不用单独缴费)，职工医保参保人员每年一次从基本医保个人账户中划转；居民医保参保人员从年度基本医保个人缴费中划转。
十四、长期护理保险的待遇标准是什么？
答：通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。
十五、长期护理保险的申请渠道有哪些？
答：对于已经入住长期护理保险定点护理机构的参保人，由本人或其法定监护人、近亲属通过入住的机构，向属地医保经办机构提出申请；对于居家的参保人，可以选择一家长期护理保险定点的居家护理机构，由该机构协助申请。
十六、长期护理保险申请需要提交哪些材料？
答：需要提交以下材料：
(一)申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；
(二)《宁波市长期护理保险失能等级自评表》；
(三)《宁波市长期护理保险失能等级评估申请表》；
(四)因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关疾病材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料(因年老处于长期失能状态的无需提供疾病材料)；
(五)评估需要的其他材料。
(对于申请材料不了解的，后续可由“协助申请”机构代为协助补齐上传)
十七、长期护理保险失能等级评估的申请流程有几个步骤？
答：共有6个步骤：
第一步：参保人对照《宁波市长期护理保险失能等级自评表》进行自评；
第二步：参保人或其代理人通过长期护理保险信息系统移动端、医保经办机构窗口或委托一家长期护理定点护理服务机构等途径提出申请；
第三步：长期护理保险定点护理服务机构为申请人提供“协助申请”服务；
第四步：长期护理保险经办机构审核申请材料；
第五步：审核通过后的次月组织评估医生进行上门评估；
第六步：结果公示及结论送达。
请注意：如果您通过评估认定为重度失能人员，次月起开始享受长期护理保险待遇。
来源：今日宁海
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