患糖尿病遭保险公司拒赔
患糖尿病遭保险公司拒赔法院：免责条款无效，赔8万元儿子确诊糖尿病，父亲为其申请重疾险理赔，保险公司却以未出现并发症为由拒赔。近日，舟山市中级人民法院审理认为，该免责条款无效，判决保险公司赔付重疾险保险金8万元。
案情回顾：
王某为其子小王在某保险公司投保了一份终身寿险附加重疾险，并按时缴纳保费。2023年1月，小王被诊断患有1型糖尿病，需长期规律使用胰岛素治疗。
2024年5月，王某向保险公司申请重疾险理赔。保险公司以小王病情不符合保险合同中“严重的1型糖尿病”释义条款为由拒赔。
小王于是将保险公司诉至法院。
某保险公司辩称，小王的情况不符合重疾险赔付范畴。根据合同，认定“严重的1型糖尿病”，除持续依赖外源性胰岛素180日以上、相关检测结果异常且经专科医生确诊外，还需至少出现以下一项并发症：（1）已出现增殖性网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。
庭审中，王某确认小王未出现上述三项并发症。
法院审理查明，从医学角度看，1型糖尿病的管理依赖胰岛素治疗和血糖监测。积极接受治疗控制血糖可有效降低并发症风险。小王确诊后积极治疗，年龄尚小，出现并发症概率较低。保险公司将三项并发症作为认定“严重的1型糖尿病”严重程度的条件，属于通过附加条件对重大疾病予以限缩解释，使被保险人难以达到理赔条件，以免除自身责任，相关条款实为免责条款。现保险公司未就该免责条款向王某履行提示或明确说明义务，该条款对王某不产生效力。
法院认为，本案中，小王已被确诊为1型糖尿病且持续依赖外源性胰岛素180日以上，相关检测结果异常，并经医生明确诊断，应当认定已患“严重的1型糖尿病”。据此，作出上述判决。
一审宣判后，保险公司不服判决，提出上诉。舟山中院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。目前判决已生效。
法官提醒：
重大疾病保险条款的设定应符合公众认知和投保人合理期待，界定标准应契合通行医学诊断。
本案中，将三项并发症作为“严重的1型糖尿病”的认定条件，既不符公众认知，也不符医学标准，属限缩解释免除责任，为免责条款。
保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，未尽该义务则条款不生效。保险机构除营利外，应积极承担社会责任，遵循公平诚信原则处理理赔。
来源：浙江法治报 马丽红 通讯员 张浪 张璐
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