心血管疾病个体化应用循证医学证据

股市红续

　　心血管疾病流行趋势日益严峻，20世纪以来50余年的流行病学和临床研究发现，有8种危险因素与心血管疾病发病和死亡密切相关，这激励医学界寻找能够预测心血管事件发生的相关指标。动脉粥样硬化与心血管事件密切相关，而炎症与动脉粥样硬化发生发展密切相关，所以炎症标志物成为人们感兴趣的研究目标。近二十余年，一系列一级预防和二级预防研究证实，高敏C反应蛋白（hsCRP）是心血管事件如急性冠脉综合征（ACS）的强有力预测因素，基础研究也发现CRP参与了动脉粥样硬化的发生发展。JUPITER研究采用他汀类药物干预hsCRP≥2 mg/L人群，结果显示,他汀降低了这部分人群的心血管事件率，从而增加了hsCRP作为心血管预测因素的价值。

　　近期《美国心脏病学会杂志》［J Am Coll Cardiol,2011，58(25)：2654］上发表了一篇文章，对hsCRP的预测价值提出了质疑，该研究入组887例明确诊断STEMI且发病6小时内的患者，发现有41%的患者hsCRP<2 mg/L。作者对这种现象认为无法解释，其实出现这种结果并不奇怪。目前对个体心血管危险进行预测是基于人群的研究数据，所以，就个体而言，一种危险因素预测个体未来发生心血管事件的可能性在0～100%之间。除了hsCRP之外，还有很多其他炎症指标，以及高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素，所以评估个体未来发生心血管事件的风险需要多种危险因素综合考虑。目前已知的预测因素多来自临床试验、流行病学研究和注册研究，这些研究并不能解决每个个体的临床问题。所以我们在应用循证证据的时候，要结合临床实际，采用个体化诊疗思路，而不是用一个统一的标准去处理所有的患者。

　　这个研究提醒我们思考，目前的心血管预测因素是否足够、如何寻找新的心血管风险预测因素、对目前观点属低危的个体将来发生心血管事件的比例是多少以及如何干预，这些都是目前没有回答的问题。

　　实际上，临床工作中经常可以见到本研究类似的病例，遗憾的是，大多数医生缺乏这种捕捉研究热点的敏感性，没有进一步研究。这提示我们关注日常临床工作中发生的看似正常的临床现象，使医学研究更加有的放矢。